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【事業者向け】請求取り下げ申立書(ダウンロード)

介護給付費請求取り下げについて 

介護サービス事業者などが国民健康保険団体連合会に対して行った介護報酬請求に誤りなどがあった場合は、保険者(袋井市)に対して介護給付費請求取り下げ申立書を提出し、実績取り下げを依頼してください。

申立方法

保険者から国民健康保険団体連合会へ過誤申立依頼を行うため、「介護給付費請求取り下げ申立書」を毎月10日まで(必着)に提出してください。

「介護給付費請求取り下げ申立書」はファクスまたは、郵送で受け付けます。

事業所所在地が遠方などでメールでの提出を希望する場合は、件名に「【介護給付費請求取り下げ申立書】(事業所名)」と記載して、毎月10日午後5時までにメール送信し、メールが当課へ到着していることを電話で確認してください。

注意事項1

請求した月と同月に過誤申立はできません。

(例)2月サービス提供分を3月に請求して誤りに気づき、3月20日に過誤申立をした。
この場合は、 審査が終了していないものは過誤申立できません。審査が確定したもののみ過誤申立の対象になるので、翌月過誤申立してください。

注意事項2

取り下げ件数が多い場合は、事前に市民課介護保険係までご連絡ください。

注意事項3

申立事由コードをよく確認してご記入ください。
特に、様式番号について、介護と介護予防の番号間違いが見受けられますので、ご確認をお願いします。

申立書、記入例、様式番号コード表(Exel版)(EXCEL:72KB)

申立書、記入例、様式番号コード表(PDF版)(PDF:249.5KB)

お問い合わせ先
市民課介護保険係

〒437-8666
静岡県袋井市新屋1-1-1
電話:0538-44-3152
メールアドレス:shimin@city.fukuroi.shizuoka.jp

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