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【事業者向け】認定情報提供申請書(ダウンロード)

情報提供の対象となる方 

  • 要介護認定等に係る被保険者本人(以下「本人」という。)と契約した指定居宅介護支援事業所に属する介護支援専門員
  • 本人の住所地を管轄する地域包括支援センターに属する職員及び当該地域包括支援センターから介護予防サービス計画作成を委託された指定居宅介護支援事業者に属する介護支援専門員
  • 本人に施設サービスを提供する介護保険施設に属する介護支援専門員
  • 本人に特定施設入居者生活介護を提供する特定施設に属する計画作成担当者
  • 本人に地域密着型特定施設入居者生活介護を提供する地域密着型特定施設に属する計画作成担当者
  • 本人に認知症対応型共同生活介護を提供する共同生活住居に属する計画作成担当者
  • 本人に小規模多機能型居宅介護を提供する事業所に属する介護支援専門員
  • 本人に地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護を提供する施設の介護支援専門員

提供の対象となる情報 

認定調査結果、一次判定結果、主治医意見書(主治医意見書に主治医の同意がある場合)、介護認定審査会資料、介護認定審査会会議録、要介護認定等結果、認定日、認定有効期間
要介護認定申請書に情報提供に関して本人の同意がある方に限ります。

申請方法 

下記、介護保険認定情報提供申請書(別記様式)に、サービスの提供に関する契約を証する書類(契約書のうち、本人と事業所の署名・捺印欄部分)を添付し提出してください。

ただし、本人から市へ居宅サービス計画作成依頼届出書が提出されているときは、この限りではありません。

介護認定審査会資料(認定調査結果、主治医意見書)などの写しを求める場合は、1部につき10円の費用負担をしていただきます。

遵守事項 

  • 提供を受けた情報を介護サービス計画の作成以外に利用しないこと。
  • 提供を受けた情報の内容について、他に漏らすことのないよう適切に管理すること。

市外の事業所で郵送での資料送付を希望される場合 

上記、申請方法のとおり、介護保険認定情報提供申請書に、契約を証する書類を添付してください。

また、市民課から貴事業所へ送付するための返信用封筒(返信に必要な金額の切手を添付したもの)を添付してください。

請求する封筒の表面へ「介護認定審査会資料請求」など、朱書きし、

 〒437-8666 袋井市新屋1-1-1
 袋井市役所市民課介護保険係 宛 に請求してください。

資料の費用については、袋井市指定金融機関(静岡銀行、スルガ銀行、清水銀行、みずほ銀行、静岡県労働金庫、遠州中央農業協同組合、磐田信用金庫、掛川信用金庫、浜松信用金庫)で納付できる納付書で納めていただきます。

申請書はこちらからダウンロードしてください。

介護保険認定情報提供申請書(Word版)(WORD:44KB)

【記入例】介護保険認定情報提供申請書(Word版)(WORD:46.5KB)

介護保険認定情報提供申請書(PDF版)(PDF:119.4KB)

【記入例】介護保険認定情報提供申請書(PDF版)(PDF:170KB)

2人分以上を申請される場合は、上記申請書と併せて、下記、別紙様式を添付してください。

介護保険認定情報提供申請書(別紙)(Excel版)(EXCEL:31.5KB)

介護保険認定情報提供申請書(別紙)(PDF版)(PDF:56.9KB)

お問い合わせ先
市民課介護保険係

〒437-8666
静岡県袋井市新屋1-1-1
電話:0538-44-3152
メールアドレス:shimin@city.fukuroi.shizuoka.jp

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