受付番号：№　　　　　　　
様式第１号(第５条関係)

袋井市賃貸住宅における家具等転倒防止器具取付支援申請書

年　　月　　日　

　　袋井市長　様

　　袋井市賃貸住宅における家具等転倒防止器具取付支援事業実施要綱第５条の規定により、賃貸住宅における家具等転倒防止器具の取付支援について、次のとおり申請します。
　　なお、資格審査に伴い、住民基本台帳や固定資産課税台帳等により私の住民記録や所有する賃貸住宅の確認をすること、及び家具等転倒防止器具の配送にあたり業者に私の住所、氏名等の情報を提供することを承諾します。
申請者住所	郵便番号　　　―

(※方書がある場合は、正確に御記入ください。)電話番号(　　)　　―	
フリガナ	　	
申請者氏名	

生年月日(　　　年　　月　　日)	
連絡先	※上記以外の場合は、こちらに御記入ください。

電話番号(　　)　　―　　	
希望事業者		
　	賃貸住宅の種類(※該当に○印)	
	賃貸住宅の所在地	賃貸住宅の名称	部屋番号等	数量	
　	借家　　・　　アパート　　・　　公営住宅	
	袋井市	　	　	個	
　	借家　　・　　アパート　　・　　公営住宅	
	袋井市	　	　	個	
　	借家　　・　　アパート　　・　　公営住宅	
	袋井市	　	　	個	
　	借家　　・　　アパート　　・　　公営住宅	
	袋井市	　	　	個	
　	借家　　・　　アパート　　・　　公営住宅	
	袋井市	　	　	個	
　	借家　　・　　アパート　　・　　公営住宅	
	袋井市	　	　	個	
　※　１年度において１世帯当たり２台から６台までです。