回	課長	参事
兼室長	防災減災	補佐兼係長	災害対策	

議						
　受付者　　　　　令和　　年　　月　　日
　貸出確認者　　　令和　　年　　月　　日
　返却確認者　　　令和　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
借　　用　　書

１　借　用　物　件
　　

２　借　用　場　所
　　

３　借用を必要とする理由

４　借　用　期　間

      　令和　　年　　月　　日（ 　）　～　令和　　年　　月　　日（ 　）　　　

　上記のとおり借用願いたしたくお届けいたします。
　借用期間を厳守し、事故その他により破損または紛失した場合は速やかに修理弁償い　たします。

　　　令和　　年　　月　　日

　　　危機管理課長　鈴木一弘　様

                         　 使用責任者
                                                                                                                     （担当者　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（連絡先　　　　　　　　　　　　　）