様式第３号(第５条関係)

令和　　年　　月　　日　　
　　袋井市長　大場　規之　様

自治会等の名称　　　　　自主（連合）防災隊　
代表者（隊長）住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　令和　年　月　日付け袋井市指令危災第　　　　号により補助金の決定を受けた自主防災対策事業が完了したので、関係書類を添えて報告します。

　事　業　実　績　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）

			

			

			

			
			
計			

Ｐ４

　＊領収書の写し・納品書の写し・購入資機材の写真を添付して下さい。
様式第３号(第５条関係)
【　記　入　例　】

記入しないでください

　　　　　　　　　　　                               
令和　年　月　日　　
　　　袋井市長　大場　規之　様
自治会等の名称　○○　　自主（連合）防災隊　
代表者（隊長）住所　　　袋井市△△　　　　　　　
氏名　　　○○　○○　　　　　　　
電話　　　○○　○○　　　　　　　

記入しないでください

　令和　年　月　日付け袋井市指令危災第　　　　号により補助金の決定を受けた自主防災対策事業が完了したので、関係書類を添えて報告します。

　事　業　実　績　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
			
ヘルメット	６	２７,０００円	
LED強力ライト	１	６,４００円	
小型発電機（ホンダEU９i）	１	１３５,３００円	
テント（２ｋ×３ｋ）	１	２９３,９００円	

			
	購入金額は税込みで記入してください	

			
			
計		４６２,６００円	
　＊領収書の写し・納品書の写し・購入資機材の写真を添付して下さい。

Ｐ５