様式第６号(第15条関係)

袋井市自主防災対策事業補助金請求書

令和　　年　　月　　日　　

　　袋井市長　大場　規之　様
自治会等の名称　　　　自主（連合）防災隊
代表者（隊長）住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　 　　　 　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　　令和　　年　　月　　日付け袋危災第　　　号をもって交付確定通知を受けた自主防災対策事業補助金を次のとおり請求します。

　　　　　請　求　金　額　　　　　　　　　　　円

       《 振 込 先 》

	             　　 銀　行
  　　　　　　　　金　庫
              　　農　協	                        
     　　　　　   支　店

	 普　通
          預 金
 当　座		

（フリガナ）

	　	
	　

 〔注意事項〕
※ ①自治会名義または②自主防災隊名義で使用する口座を記入してください。
※ 補助金振込先を①自治会名義の口座にする場合は、通帳の写しは不要です。
※ 補助金振込先を②自主防災隊名義の口座にする場合は、
通帳の写し（口座番号と名義がわかるもの）を添付してください。
※ 訂正の場合は、訂正印を押してください。（修正ペン不可）

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様式第６号(第15条関係)

【　記　入　例　】
袋井市自主防災対策事業補助金請求書

記入しないでください

令和　　年　　月　　日　　

　　　袋井市長　大場　規之　様                   

自治会等の名称　〇〇　自主（連合）防災隊
 代表者（隊長）住所　　　袋井市〇〇　　　　　
氏名　　　〇〇　〇〇　 　　 　　
電話　　　○○　○○　　　　　　

記入しないでください

　　令和　　年　　月　　日付け袋危災第　　　号をもって交付確定通知を受けた自主防災対策事業補助金を次のとおり請求します。

記入しないでください

                
　　　　　請　求　金　額　　　　　　　　　　　円

通帳を見て間違いのないように記入してください。
       《 振 込 先 》　　　

	銀　行 
袋　井    　　金　庫 
農　協 	                        
      新　屋    支　店

	 普　通
          預 金
 当　座		

   　
	
（フリガナ）

	      マルマルジシュボウサイタイ	

〔注意事項〕
※ ①自治会名義または②自主防災隊名義で使用する口座を記入してください。
※ 補助金振込先を①自治会名義の口座にする場合は、通帳の写しは不要です。
※ 補助金振込先を②自主防災隊名義の口座にする場合は、
通帳の写し（口座番号と名義がわかるもの）を添付してください。
※ 訂正の場合は、訂正印を押してください。（修正ペン不可）

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