様式第３号(第５条関係)

令和　　年　　月　　日　　
　　袋井市長　大場規之　様

自治会等の名称　　　　　自主（連合）防災隊　
代表者（隊長）住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　令和　年　月　日付け袋井市指令危災第　　　　号により補助金の決定を受けた自主防災対策事業が完了したので、関係書類を添えて報告します。

　事　業　実　績　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）

			

			

			

			
			
計			
　＊領収書の写しを添付して下さい。
様式第３号(第５条関係)
（　記　入　例　）

　　　　　　　　　　　                                     記入しないでください。
令和　年　月　日　　
　　　袋井市長　大場規之　様

自治会等の名称　○○　　自主（連合）防災隊　
代表者（隊長）住所　袋井市△△　　　　　　　
氏名　○○　○○　　　　　  　
     記入しないでください。
　令和　年　月　日付け袋井市指令危災第　　　　号により補助金の決定を受けた自主防災対策事業が完了したので、関係書類を添えて報告します。

　事　業　実　績　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
			
  ヘルメット	   ６	 　　　　　１４,４００円	
  強力ライト	   １	 　  　　　　３,６００円	
  小型発電機（ホンダEU９i）	   １	 　　　　１１３,９００円	
  テント（２ｋ×３ｋ）	   １ 	 　　　　１５２,６００円	

実際の購入金額（税込み価格）・数量を、領収書の明細のとおり記入してください。

			

			

計		　　　　　２８４,５００円	
　＊領収書の写しを添付して下さい。　　　　　　　　　　　　　　　【裏面あり】