様式第６号(第15条関係)

袋井市自主防災対策事業補助金請求書

令和　　年　　月　　日　　

　　袋井市長　大場規之　様

自治会等の名称　　　　自主（連合）防災隊　　
代表者（隊長）住所　　　　　　　　　　　
氏名　　 　　　 　　　　　

　　令和　　年　　月　　日付け袋危災第　　　号をもって交付確定通知を受けた自主防災対策事業補助金を次のとおり請求します。

　　　　　請　求　金　額　　　　　　　　　　　円

       《 振 込 先 》

	             　　 銀　行
  　　　　　　　　金　庫
              　　農　協	                        
     　　　　　   支　店

	 普　通
          預 金
 当　座		

（フリガナ）

	　	
	　

 〔注意事項〕
　※　自治会または自主防災隊で使用している口座を記入してください。
　※　領収書の写しを併せて提出して下さい。
※　訂正がある場合は、訂正印を押してください。（修正ペン不可）
提出後に訂正となった場合は、来庁していただく必要があります。

様式第６号(第15条関係)

（　記　入　例　）

袋井市自主防災対策事業補助金請求書
                                                      
令和　　年　　月　　日　　

　　　袋井市長　大場規之　様                  記入しないでください。

自治会等の名称　○○　自主（連合）防災隊　　
 代表者（隊長）住所　袋井市新屋1-1-1　　 
氏名　　 　  　　

      記入しないでください。
　　令和　　年　　月　　日付け袋危災第　　　　号をもって交付確定通知を受けた自主防災対策事業補助金を次のとおり請求します。

記入しないでください。
                
　　　　　請　求　金　額　　　　　　　　　　　円

※通帳を見て間違いのないように記入してください。
       《 振 込 先 》　　　

	銀　行 
袋　井    　　金　庫 
農　協 	                        
      新　屋    支　店

	 普　通
          預 金
 当　座		

   　
	
（フリガナ）

	      マルマルジシュボウサイタイ	

〔注意事項〕
　※　自治会または自主防災隊で使用している口座を記入してください。
　※　領収書の写しを併せて提出して下さい。
※　訂正がある場合は、訂正印を押してください。（修正ペン不可）
提出後に訂正となった場合は、来庁していただく必要があります。