様式第１号（第６条関係）

結婚新生活支援補助金交付申請書

年　　月　　日

袋井市長　
住    所　  　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申 請 者　氏　　名
（夫又は妻のいずれか）
電話番号　      　　　　　　

袋井市結婚新生活支援補助金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
１　申請内容	
婚姻日	　　　　　　年　　月　　日	
新居に住所を置いた日	（夫）  　　年　月　日 （妻）　   　年　月　日	
費

用

内

訳	住居費
（賃借）	契約締結年月日	年　　月　　日	
		賃料　　　	家　　賃　月額　　　　　　　円　　　　　　　　　　　 　	
			住宅手当　月額    　 　　　 円	
			支払済家賃　　   　　   　箇月
（　年　月 　　～　年　月分）	
			　　　　　　　　　　　　　　円	
		敷金	円	
		礼金	円	
		共益費	円	
		仲介手数料	円	
		小　計　（Ａ）	円	
	住居費
（取得・リフォーム）	契約締結年月日	年　　月　　日	
		契約額	円	
		領収書記載額（Ｂ）	円	
	引越費用	引越年月日	年　　月　　日	
		費　用　（Ｃ）	円	
	合計（Ｄ）
（(Ａ)又は（Ｂ)）+（Ｃ）	円	
補助申請額	円	
　（注）
１　「補助申請額」には、（Ｄ）の額又は30万円（夫婦共に婚姻日における年齢が29歳以下の世帯にあっては、60万円）のいずれか低い額を記入してください。
２　「補助申請額」に1,000円未満の端数があるときは、切り捨ててください。
２　確認（該当する項目の□にチェックを入れ、署名してください。)
申請者	□　補助金の交付を受けた日から１年以上、申請に係る住宅に定住する意思を持っています。
□　過去に結婚新生活支援補助金の交付を受けた世帯ではありません。(他の地方自治体での交付を含む。)
□　他の公的制度による住宅補助又は家賃補助を受けていません。
□　袋井市が、個人情報に関する要件等の確認のため、他の市区町村や関係課に情報提供し、又は確認することに同意します。

　申請者署名　（　　　　　　　　　　　）
	
配偶者	□　補助金の交付を受けた日から１年以上、申請に係る住宅に定住する意思を持っています。
□　過去に結婚新生活支援補助金の交付を受けた世帯ではありません｡(他の地方自治体での交付を含む｡)
□　他の公的制度による住宅補助又は家賃補助を受けていません。
□　袋井市が、個人情報に関する要件等の確認のため、他の市区町村や関係課に情報提供し、又は確認することに同意します。

　配偶者署名　（　　　　　　　　　　　）

３　添付書類（該当する項目の□にチェックを入れてください。）
　□　婚姻届受理証明書又は婚姻後の戸籍謄本
□  住民票の写し（世帯全員の記載があるもの）
□　夫及び妻の所得証明書（申請時において発行される直近の証明書をいう。）
□  住宅の取得又はリフォームに係る契約書及び領収書の写し（住宅を取得又はリフォームした場合に限る。)
□  住宅の賃貸借契約書の写し（住宅を賃借している場合に限る｡)
□　賃料等の領収書又は支払額が確認できる書類の写し（住宅を賃借している場合に限る｡)
□　夫及び妻の住宅手当支給証明書（様式第２号）（ただし、給与所得者で住宅を賃借している者に限る。)
□　貸与型奨学金の返済額が分かる書類（貸与型奨学金を返済している場合に限る。)
□　引越に係る領収書の写し（引越費用に係る補助金の交付を申請する場合に限る。)
□　市税の滞納がないことが分かる証明書（申請時において納期限が到来している市税の証明書をいう。）
□　その他市長が必要と認める書類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）