様式第１号（第６条、第９条関係）

自動体外式除細動器（ＡＥＤ）貸出（内容変更承認）申請書

年　　月　　日　

袋井市長
申請者　所在地
名　称　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　
	
袋井市自動体外式除細動器（ＡＥＤ）貸出要綱の規定により、次のとおりＡＥＤの貸出について申請します。
行事等の名称	
	
開催日時	　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時から
　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時まで	
開催場所	
	
参加予定人数	人	
資格者	医師・看護師・保健師・救急救命士・講習修了者・その他（　　）	
	氏　　名	
連絡先	氏　　名
電話番号　	
貸出希望日	　　　　年　　月　　日	
返却予定日	　　　　年　　月　　日