様式第５号（第12条関係）

自動体外式除細動器（ＡＥＤ）使用実績報告書

年　　月　　日　

袋井市長
申請者　所在地
名　称
代表者　　　　　　　　　　
	
年　　月　　日に貸出しを受けた自動体外式除細動器（ＡＥＤ）について、次のとおり報告いたします。
行事等の名称	
	
開催日時	　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時から
　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時まで	
開催場所	
	
参加人数	人	
ＡＥＤ使用の有無	有　・　無	
使
用
状
況	使用日時	　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分頃	
	使用を受けた者	住所：（　　　　）市
年齢：（　　　　）歳くらい	
	使用時の状況		
破損等の有無	有　・　無	
備　　　　　　考