様式第１号（第５条関係）
地方就職学生支援金交付申請書兼請求書
年　　月　　日　
　　袋井市長

　　袋井市地方就職学生支援金交付要綱第５条の規定により、支援金の交付を受けたい
ので、次のとおり関係書類を添えて申請し、請求します。
１　申請者欄
フリガナ		生年月日	
氏名		　年　月　日	
住所	
	
メールアドレス		電話番号		
大学・学部
（大学院・研究科）		

２　勤務（就職活動訪問）先
事業所名		
所在地		
面接・試験日	年　　月　　日	内定日	年　　月　　日	
就業開始（予定）日	年　　月　　日	

３　交通費申請　移動経路（往復）（支給上限　5,940円）
日付	交通機関の名称	出発地	到着地	費用（注）	
		（バス停・駅名・空港名など）		

（注）かかった費用をすべて記載すること。　

４　移転費申請　移転内容（支給上限　66,000円）
移転日		費用（注）		
移住元住所		
移住先住所		
（注）かかった費用をすべて記載すること。　

５　各種誓約兼同意事項（該当する場合、チェックを付けてください。）
支援金に関する報告及び立入調査について、静岡県及び袋井市から求められた場合には、それに応じます。	□	
虚偽の申請であること又は居住若しくは就業の実態がないこと等が明らかとなった場合は全額の返還をします。	□	
就業開始日から１年以上、支援金の要件を満たす職に継続して勤務する意思があります（退職から３箇月以内に、袋井市地方就職学生支援金交付要綱第３条第２号の要件を満たした静岡県内の別の企業等に就業する場合を除く。）。	□	
移住日（住民票を移さず転出していた者については、就業開始日又は申請日のいずれか遅い日）から１年以上、継続して市内に居住する意思があります。	□	
暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者ではありません。	□	
日本人である、又は外国人であって、出入国管理及び難民認定法に定める「永住者」、「日本人の配偶者等」「永住者の配偶者等」、「定住者」、及び日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法に定める「特別永住者」のいずれかの在留資格を有しています。	□	
市に提出した私の個人情報が、住所を確認するために利用されること、就業状況の確認等に使用されることに同意します。	□	
　
在学中に交通費を申請する場合
申請日から１年以内に、支援金の要件を満たす企業等へ就業する意思があります。	□	
申請日から１年以内に袋井市内へ居住する意思があります。（申請時すでに市に住民登録を有する場合を除く。）	□	

　６　支援金振込先（申請者本人の口座に限ります。）
金融機関名		
支　店　名		
口座種別	普通　・　当座　・（　　　）	
口座番号		
フリガナ		
口座名義		

管理コード（市使用欄）