様式第１号（第３条関係）
　　　　年　月　日
　袋井市長
届出者　住所（法人にあっては主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名） 
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

使用済物品回収業開始届出書

　袋井市使用済物品等の放置防止に関する条例第７条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
収集又は運搬を行う使用済物品の品目及び数量	　	
使用済物品を保管する場所、期間及び方法並びに最大保管容量	　
	
事業の責任者の住所、氏名及び電話番号	　	
保管場所の土地所有者の住所、氏名及び電話番号	　	
事業の開始予定年月日	　	
用いる車両の自動車登録番号、構造又は設備の概要	　	
保管基準に適合させるために講じる措置	　	
継続
して営むため
の事業計画	使用済物品の主な引渡先	　	
	収集運搬、保管の際の使用済物品の品質劣化を防止するために講じる措置	　
	
	事業開始初年度を含む３年間の事業の収支の見通し

	　

	
申請に当たっては、次の内容を確認の上、□にレを記入してください。
□　自己又は、自己の団体の役員等は、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関　する法律（平成３年法律第77号第２条第２号に規定する暴力団をいう。）、暴力団員（法
第２条第６号に規定する暴力団員をいう。）又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者には該当しません。
１　事業から暴力団を排除する為、申請者に暴力団でない旨の誓約をお願いしています。
２　この申請書に記載された内容は、袋井警察署に照会する場合がありますが、この申請　 書に記載された個人情報を、この事務の目的及びこの事業から暴力団を排除する目的 以外には使用しません。

１　注意事項
（１）氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。
（２）記載欄が不足する場合は、適宜別紙とすることができる。
２　添付書類
（１）収集又は運搬に用いる全ての車両の自動車検査済証の写し及び外観を前後左右４方
　　向から撮影した写真
（２）保管場所の付近の見取図
（３）保管場所の敷地配置図(囲いの設置位置及び保管する位置を記載すること。)
（４）囲い及び汚水対策に係る設備の構造を示した図面
（５）保管の方法、積み上げる最高の高さ及び保管容量の上限を明らかにした図面
（６）土地所有者の同意書
（７）保管場所の土地の使用権原を証する書類
（８）事業初年度を含む３年間の予想損益計算書