様式第２号（第４条関係）
　　　　年　月　日
　袋井市長
                  届出者　住所（法人にあっては主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

使用済物品回収業変更届出書

　　　　年　　月　　日付けで届け出た事項を変更するので、袋井市使用済物品等の放置
防止に関する条例第７条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
変更事項	　	
変更理由	　	
変更前の内容	　	
変更後の内容	　	
変更予定年月日	　	
１　注意事項
（１）氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。
（２）記載欄が不足する場合は、適宜別紙とすることができる。
２　添付書類　次に掲げる書類のうち変更事項に係るもの
（１）収集又は運搬に用いる全ての車両の自動車検査済証の写し及び外観を前後左右4方
　　向から撮影した写真
（２）保管場所の付近の見取図
（３）保管場所の敷地配置図(囲いの設置位置及び保管する位置を記載すること。)
（４）囲い及び汚水対策に係る設備の構造を示した図面
（５）保管の方法、積み上げる最高の高さ及び保管容量の上限を明らかにした図面
（６）保管場所の土地の使用権原を証する書類