様式第５号（第９条関係）

　　　　年　月　日

　　袋井市長

                許可業者　住所（法人にあっては主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

使用済物品回収業廃止届出書

　使用済物品回収業を廃止しますので、袋井市使用済物品等の放置防止に関する条例第
13条の規定により、次のとおり届け出ます。

廃止予定年月日
	　　　　　　　　　　年　　月　　日

注意事項　氏名を自署する場合には、押印を省略することができる。