別記様式（第４条関係）

スポーツ指導者育成事業助成金交付申請書兼請求書

年　　月　　日

袋井市長
　
申請者　住所　〒
氏名
生年月日
電話番号

　袋井市スポーツ指導者育成事業助成金交付要綱第４条の規定により、助成金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。また、市長が、袋井市スポーツ指導者育成事業助成金交付要綱第５条の規定により、助成金の交付を決定したときは、次のとおり助成金を請求します。　
なお、申請者に係る市税の納付状況について、市が調査することに同意します。
助成対象者	所属団体名	　	
	住所
	袋井市	
	（ふりがな）
氏　名		
講習会等	取得資格名
		
	新規、更新の別	新規申請　　・　　更新申請
（注）どちらかに○を付けてください。	
	資格内容	（講習会・研修会名）	
	主催者名		
	期日
（受講した日）	年　　月　　日（　）から
年　　月　　日（　）まで	
	場所		
所属団体におけるあなたの役割及び活動について記入してください。		
助成金振込先	金融機関名		支店名		
	口座番号	　　	口座種類	普通・当座	
	口座名義人	　	
助成申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
（裏面へ）　

添付書類	チェック欄	
１　受講した講習会等の要項の写し（開催要項・実施要項・講習会日程・会場など、講習会等についての詳細が分かるもの）	　	
２　資格取得（更新）に要した受講料等の領収書の写し（領収証・受講証・レシート・明細書など、金額の分かるもの）
（注）テキスト代・食事代・更新料・登録料は対象外となります。	　	
３　指導者資格証等の写し（認定証・修了証・ライセンス証など、資格取得（更新）が分かるもの）