様式第５号（第10条関係）

うみてらすＤＯＲＩにぎわい創出事業補助金変更（中止）承認申請書

年　　月　　日

　　袋井市長

法人にあっては、その
主たる事務所の所在地

　　　　　　　　　　
　申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、その
名称及び代表者の氏名

氏　名　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
年　月　日付け　第　号により交付決定を受けたうみてらすＤＯＲＩにぎわい創出事業補助金について申請内容を次のとおり変更したいので、袋井市うみてらすＤＯＲＩにぎわい創出事業補助金交付要綱第10条の規定により、申請します。

１　変更（中止）の内容
２　変更（中止）の理由

３　補助金交付変更額
　　　既交付決定額　　　　　　　　　　　　　円
　　　変更承認申請額　　　　　　　　　　　　　円
　　　差引増減額　　　　　　　　　　　　　円
４　事業計画書　　　別紙変更事業計画書（様式第２号）のとおり
５　収支予算書　　　別紙変更収支予算書（様式第３号）のとおり
６　その他