宣誓書及び投票用紙等交付請求書
　私は、令和７年４月20日執行の袋井市長選挙及び袋井市議会議員選挙の当日、下記のいずれかの不在者投票の事由に該当する見込みです。

仕事、学業、地域行事、冠婚葬祭その他の用務に従事	
用事又は事故のため、投票所のある区域の外に外出・旅行・滞在	
疾病、負傷、出産、老衰、身体障害等のため歩行が困難又は刑事施設等に収容	
交通至難の島等に居住・滞在	
住所移転のため、本市以外に居住	
天災又は悪天候により投票所に行くことが困難	

上記は、真実であることを誓います。あわせて投票用紙等を請求します。

　　令和７年　　　月　　　日

　　　現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
選挙人名簿に記載　（現住所と異なる場合にのみ記載すること）
　　　されている住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　

　　　連絡先（任意）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※申請書の氏名欄は、必ず本人の直筆で署名をお願いします。

　袋井市選挙管理委員会委員長　太田浩　様