様式第１号（第６条、第７条、第８条関係）

地域生活支援拠点等事業所登録等申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

袋井市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　所在地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名

袋井市地域生活支援拠点等事業実施要綱の規定に基づき、次のとおり申請（又は届出）します。
１　届出区分	□新規　　□変更　　□廃止　　□休止　　□再開	
２　法人代表者		
３　法人所在地		
４　事業所番号		
５　事業所の名称		
６　事業所の基本情報	所在地
	電話番号
	
７　地域生活支援拠点等としての位置付け	袋井市と地域生活支援拠点等の機能を担うことについて事前協議した日	年　　月　　日	
８　廃止、休止又は再開した年月日	年　　　月　　　日	
９　廃止、休止又は再開した理由		
10　受入者に対する措置		
11　休止予定期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
届出区分が「新規」又は「変更」の場合は、次の欄もご記入をお願いします。
12　指定を受けているサービス種別	□生活介護　□短期入所　□施設入所支援　□共同生活援助　□就労継続支援Ｂ型　□相談支援（計画・障害児）　
□地域移行支援　□地域定着支援　□自立支援
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
13　市及び地域生活支援拠点等との連携及び調整に従事する者の氏名	（注）該当者が複数名いる場合は、各々の氏名を記載すること。
（注）サービス種別が、計画相談支援事業所及び障害児相談支援の場合は必須ではない。	
14　地域生活支援拠点等として担う機能		①　相談	
		②　緊急時の受入れ及び対応
（注）種別（身体・知的・精神）／区分（１・２・３・４・５・６）	
		③　体験の機会及び場の提供	
		④　専門的人材の確保、養成等	
添付書類：運営規程
当該事業所等が、地域生活支援拠点等の機能を担う事業所であることが規定されているもの（変更の手続中であるものを含む。）に限る。なお、運営規程が変更の手続中のものである場合は、当該変更の手続完了後、速やかに変更後の運営規程を提出すること。