様式第５号（第12条関係）

経済変動対策貸付資金利子補給金所要額計算書（利子補給金計算内訳）

                                                       　（令和　年　月　日から令和　年　月  日までの期間分）

融資年度
	融資平均残高

（各月初残高合計／６月）	利子補給率

　　　（％）	期　　間

（６／12月）	
利子補給金
	
備　　　考
	
				                   円		
				                   円		
				                   円		
合　　　　　計	                   円		
　（注）備考欄には、延滞、繰上償還等の状況を記載してください。