※申請者
(代表者)	住　所	
	
	氏　名	
	
被害箇所(設置箇所)	
	
被害を受けている鳥獣名	
	
被害の対象
(農林作物名又は種類)	
	
被害の態様(状況)	

	
被害の程度
(減収量又は被害額)	

	
備考	
	
※　団体で申請する場合には、別紙団体申請者名簿にすべての団体構成員について記入をしてください。