請求書

　　令和　　年　　月　　日　

　　袋井市長

補助事業者　住所　 　　　　　　　　　　　  　
氏名又は名称　 　　　　　　　　　　　　　

　　令和　　年　　月　　日付け袋農振 第　　号により交付確定通知を受けた袋井市茶業支援対策事業費補助金を次のとおり請求します。

１　請求金額　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関
支店名	　	
フリガナ
口座名義	　	
口座番号	普通 ・ 当座