様式第３号(第７条関係)

令和　　年　　月　　日　

一般廃棄物管理責任者選任（変更）届

袋井市長　大場　規之　様

届出者　住所
氏名
電話

一般廃棄物管理責任者を次のとおり選任（変更）したので、袋井市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第７条第１項の規定により、届け出ます。
事業所の名称		
事業所所在地		
一般廃棄物管理責任者	事業所における役職：

氏　名：

連絡先：	
選任（変更）年月日	令和　　年　　月　　日	
変更の理由