様式第10号（第16条関係）

移住支援空き家活用事業補助金請求書

年　　月　　日

	袋井市長　　　　　

	住　　所
	申請者　氏　　名
	電話番号

		年　　月　　日付け　　　第　　号で補助金の交付の確定を受けた移住支援空き家活用事業補助金として、次のとおり請求します。

請求金額　　　　　　　　　　円

振込先
金融機関	銀　　行
信用金庫
農業協同組合
労働金庫	支店名		
フリガナ		
口座名義		
口座種別	普通　・　当座	
口座番号