様式第5号(第10条関係)

浄化槽工事業者決定届

年　　月　　日　　

　袋井市建築主事等

届出者　住所　　	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
氏名　　	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名		

　次のとおり浄化槽工事業者を定めたので、袋井市建築基準法施行細則第10条第2項の規定により届け出ます。
1	確認申請書等提出の年月日	年　　月　　日　　　　　　　　　　	
2	確認年月日及び確認番号	年　　月　　日　　第　　　　　号　	
3	浄化槽工事業者の氏名及び営業所名・所在地	知事(登　・　届)　　第　　　　　号　	
4	浄化槽設備士の氏名	免状交付番号　　第　　　　　号　	
(注)
　1　選択事項は、該当するものを○で囲んでください。
　2　確認済証の交付を受けていない場合には、2欄は記入しないでください。