様式第2号(第4条関係)
工事監理計画届
年　　月　　日　　

　袋井市建築主事等

届出者　住所　　	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
氏名　　	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名		

　次のとおり、袋井市建築基準法施行細則第4条の規定により工事監理計画を届け出ます。
区分	確認を行う部位、材料の種類等	照合内容	照合を行う設計図書	照合方法	
敷地の形状、高さ、衛生及び安全	　	　	　	　	
主要構造部及び主要構造部以外の構造耐力上主要な部分に用いる材料(接合材料を含む。)の種類、品質、形状及び寸法	　	　	　	　	
主要構造部及び主要構造部以外の構造耐力上主要な部分に用いる材料の接合状況、接合部分の形状等	　	　	　	　	
建築物の各部位の位置、形状及び大きさ	　	　	　	　	
構造耐力上主要な部分の防錆、防腐及び防蟻の措置及び状況	　	　	　	　	
特定天井に用いる材料の種類並びに当該特定天井の構造及び施工状況					
居室の内装の仕上げに用いる建築材料の種別及び当該建築材料を用いる部分の面積	　	　	　	　	
天井及び壁の室内に面する部分に係る仕上げの材料の種別及び厚さ	　	　	　	　	
開口部に設ける建具の種類及び大きさ	　	　	　	　	
建築設備に用いる材料の種類並びにその照合する内容、構造及び施工状況(区画貫通部の処理状況を含む。)	　	　	　	　	
備考