様式第１号（第８条関係）

移住支援空き家活用事業補助金交付申請書

年　　月　　日

	袋井市長

	住　　所
	申請者　氏　　名
	電話番号

		袋井市移住支援空き家活用事業補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請
	します。

　（添付書類）
１　補助対象空き家の位置図
２　リフォーム工事に係る見積書の写し
３　リフォーム工事の計画図（配置図、平面図等）
４　工事着工前の写真（リフォーム工事に係る部分）　
５　補助対象空き家が第４条に該当することが分かる書類
６　移住者にあっては、補助対象事業を行うことに係る所有者の承諾書
７　市区町村税の納税証明書
８　その他市長が必要と認めるもの

事業計画書

１　改修事業予算
事業予算額	補助対象経費	その他経費	
円	円	円	

２　補助対象経費内訳　別紙のとおり

３　事業計画
事業実施場所
（住宅所在地）		
補助対象者	住所	〒	
	ふりがな		連絡先
（電話）		
	氏名				
	移住者・所有者の別	（移住者・所有者）	
施工業者	住所	〒	
	名称		連絡先
（電話）		
	代表者				
改修事業の内容
（具体的に）		
事業実施期間	　　年　　　月　　　日	～	　年　　　月　　　日	
建物全体の
延床面積	㎡	住宅部分の
延床面積	㎡	
空き家台帳
登録番号		
備考		
別紙

補助対象経費内訳書

	改修内容	経費	
１	水道、ガス又は電気設備の改修	円	
２	台所、トイレ、洗面所又は風呂の改修	円	
３	内装、外装又は屋根の改修	円	
４	その他の改修（具体的に記入してください。）

	円	
合計	円	

誓約書兼同意書

年　　月　　日

	袋井市長　　　　　　

	住　　所
	所有者　氏　　名
	電話番号

		移住支援空き家活用事業補助金の交付の決定に当たり、第10条の交付の条件について	誓	約し、本誓約書の内容について市が引き続き調査することに同意します。

（交付の条件）
１　事業実施後の管理及び活用状況を定期的に市に報告すること。
２　補助事業により取得し、又は効用の増加した財産については、事業の完了後においても適切に管理すること。
３　事業完了後10年間は、移住者を対象とした賃貸住宅として補助対象空き家を使用すること。この場合において、移住者が決定し、補助対象空き家に入居した場合は、移住者（世帯全員）が入居したこと及び入居する前日まで市外に継続して１年以上居住していたことを証明できる戸籍の附票の写し等を提出すること。
４　移住者は３親等以内の親族でない者とする。