様式第17号(第21条関係)

認可申請書
認定申請書
確認申請書	
記載事項変更届
	
年　　月　　日　　
　袋井市長
　袋井市建築主事等

届出者　住所　　	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
氏名　　	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名		

　次のとおり、	認可申請書
認定申請書
確認申請書	の記載事項を変更したので、袋井市建築基準法施行細則第21条第1項の規定によ	
り届け出ます。

1	認可
認定
確認	年月日及び	認可
認定
確認	番号	　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
2	建築
築造	　場所	　	
3	建築物等の用途及び構造	　	
４　届出事項	建築

築造	　主の変更	新	建築
築造	　主の	　	
			住所及び氏名		
			旧	建築
築造	　主の	　	
			住所及び氏名		
	設計者の変更	新設計者の資格、氏名及び建築士事務所名・所在地	(　　)建築士(　　)登録第　　　号　　　　 　　　
(　　)建築士事務所(　　　)知事登録第　　　　　号
電話番号
作成又は確認した設計図書	
		旧設計者の資格、氏名及び建築士事務所名・所在地	(　　)建築士(　　)登録第　　　号　　　　 　　　
(　　)建築士事務所(　　　)知事登録第　　　　　号
電話番号
作成又は確認した設計図書	
	工事監理者の変更	変更後の工事監理者の資格、氏名及び建築士事務所名・所在地	(　　)建築士(　　)登録第　　　号　　　　 　　　
(　　)建築士事務所(　　　)知事登録第　　　　　号
電話番号
作成又は確認した設計図書	
	工事施工者の変更	変更後の工事施工者の氏名及び営業所名・所在地	建設業の許可(　　　　)第　　　　　号
電話番号	
	その他	　	
5　変更の理由	　	
＊受付欄	　	＊決裁欄	　	＊処理欄	　	
(注)
　1　不要な文字は、抹消してください。
　2　記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入して添付してください。
　3　＊印欄は、記入しないでください。