様式第８号（第14条関係）

移住支援空き家活用事業実績報告書

年　　月　　日

	袋井市長　　　　　　

	住　　所
	申請者　氏　　名
	電話番号

			年　　月　　日付け　　　第　　号により補助金の交付の決定を受けた事業が次
	のとおり完了したので、関係書類を添えて報告します。

　１　完了年月日　　　　　　　　　年　　月　　日

　２　添付書類
（１）リフォーム工事費用の領収書の写し
（２）リフォーム工事の施工中及び完成時の写真
（３）その他市長が必要と認めるもの

事業実績報告書

１　改修事業決算
事業決算額	補助対象経費	その他経費	
円	円	円	

２　補助対象経費内訳　別紙のとおり

３　事業実績報告
事業実施場所
（住宅所在地）		
補助対象者	住所	〒	
	ふりがな		連絡先
（電話）		
	氏名				
	移住者・所有者の別	（移住者・所有者）	
施工業者	住所	〒	
	名称		連絡先
（電話）		
	代表者				
改修事業の内容
（具体的に）		
事業実施期間	　　年　　　月　　　日	～	　年　　　月　　　日	
建物全体の
延床面積	㎡	住宅部分の
延床面積	㎡	
空き家台帳
登録番号		
備考		
別紙

補助対象経費実績内訳書

	改修内容	経費	
１	水道、ガス又は電気設備の改修	円	
２	台所、トイレ、洗面所又は風呂の改修	円	
３	内装、外装又は屋根の改修	円	
４	その他の改修（具体的に記入してください。）

	円	
合計	円