様式第18号(第21条関係)

計画廃止届

年　　月　　日　　

　袋井市長
　袋井市建築主事等

届出者　住所　　	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
氏名　　	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名		

　次のとおり、工事の計画の	全部
一部	を廃止したので、袋井市建築基準法施行細則第21条	
第2項の規定により届け出ます。

1	認可
認定
確認	年月日及び	　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
	認可
認定
確認	　番号		
2	建築
築造	　場所	　	
3	建築
築造	　主の	　	
	住所及び氏名		
4	計画を廃止した部分	　	
5	計画を廃止した理由	　	
6　備考	　	
＊受付欄	　	＊決裁欄	　	＊処理欄	　	
(注)
　1　不要な文字は、抹消してください。
　2　＊印欄は、記入しないでください。