様式第1号(第3条関係)
工事監理者・工事施工者決定届
年　　月　　日　　

　袋井市建築主事等
届出者　住所　　	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
氏名　　	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名		

次のとおり	工事監理者
工事施工者	を定めたので、袋井市建築基準法施行細則第3条の規定に	
より届け出ます。
1	確認申請書提出の年月日	年　　月　　日	
2	確認年月日及び確認番号	年　　月　　日　　第　　　　　号	
3	工事監理者の資格、氏名及び建築士事務所名・所在地	(代表となる工事監理者)
(　　　)建築士　(　　　)　登録第　　　　　　　　　　　　号
工事監理者氏名
(　　　)建築士事務所　(　　　)　知事登録第　　　　　　　号
建築士事務所名
事務所の所在地
電話番号　(　　　　―　　　　―　　　　)
工事と照合する設計図書
(その他の工事監理者)
(　　　)建築士　(　　　)　登録第　　　　　　　　　　　　号
工事監理者氏名
(　　　)建築士事務所　(　　　)　知事登録第　　　　　　　号
建築士事務所名
事務所の所在地
電話番号　(　　　　―　　　　―　　　　)
工事と照合する設計図書	
4	工事施工者の氏名及び営業所名・所在地	建設業の許可　　　　　(　　　　)第　　　　　　　　　　　号
工事施工者の氏名 (法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)
営業所名
所在地
電話番号　(　　　　―　　　　―　　　　)	
(注)
 1　不要な文字は、抹消してください。
 2　確認済証の交付を受けていない場合には、2欄は記入しないでください。
 3　3欄は、代表となる工事監理者及び申請等に係る建築物に係る他のすべての工事監理者について記入してください。記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入して添付してください。