様式第3号(第5条関係)

軽微な変更届

年　　月　　日　　

　袋井市建築主事

届出者　住所　　	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
氏名　　	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名		

　次のとおり、軽微な変更をしたいので、袋井市建築基準法施行細則第5条の規定により届け出ます。
1	建築
築造	主の住所及び氏名	　	
2	設計者の資格、氏名及び建築士事務所名・所在地	(　　　)建築士　(　　　)登録第　　　　　　　号
氏名
(　　　)建築士事務所(　　　)知事登録第　　　号
建築士事務所名
事務所の所在地
電話番号　(　　　―　　　―　　　)	
3	確認年月日及び確認番号	年　　月　　日　　第　　　　　号	
4	変更内容	　	
(注)　変更前と変更後の内容がわかる図書を添えてください。