様式第16号(第11条、第12条関係)
道路の位置の	指定
変更
廃止	申請書	

年　　月　　日　　

　袋井市長

申請者　住所　　	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
氏名　　	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名		

　次のとおり建築基準法第42条第1項第5号の規定による指定を	受けたい
受けた道路の位置を変更したい
受けた道路の位置を廃止したい	
ので、袋井市建築基準法施行細則	第11条
第12条	の規定により申請します。	

1　代理者の住所及び氏名	　
電話番号　　　　　　　　　　　	
2	図書作成者の住所及び氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　	
3	道路にする土地の地名地番	　	
4	道路に接する敷地の地名地番	　	
5	隣接する既に指定を受けた道路の位置の指定年月日及び指定番号	年　　月　　日

第　　　　　号	6	変更又は廃止をしようとする道路の位置の指定年月日及び指定番号	年　月　日

第　　　号	
７　申請道路	図面上の符号	幅員	延長	関係地番	図面上の符号	幅員	延長	関係地番	
	　	m	m	　	　	m	m	　	
	　	m	m	　	　	m	m	　	
	　	m	m	　	　	m	m	　	
	　	m	m	　	　	m	m	　	
8　表示の方法	　	
9　変更又は廃止の理由	　	
＊受付欄	　	＊指定番号欄	指定	公告	
			年　　月　　日	年　　月　　日	
			第　　　　　号	第　　　　　号	
(注)
　1　不要な文字は、抹消してください。
　2　6欄及び9欄は、道路の位置の変更又は廃止の場合のみ記入してください。
　3　8欄は、U字側溝、L型側溝等と具体的に記入してください。
　4　＊印欄は、記入しないでください。