様式第18号(第14条、第15条関係)

道　　　の　　　指　　　定
道の指定を受けた道路の廃止	申請書	

年　　月　　日　　

　袋井市長

申請者　住所　　	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
氏名　　	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名		

　次のとおり建築基準法第42条第2項の規定による指定を  ので、袋井市建築基準法施行細則  の規定により申請します。

1	代理者の住所及び氏名	　
電話番号　　　　　　　　　　　	
2	図書作成者の住所及び氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　	
3	道の敷地の地名地番	　	
4	築造年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
5	変更又は廃止をしようとする道路の指定年月日及び指定番号	　　　　　　　　　　　年　　月　　日　第　　　　　　号	
６　申請の道	図面上の符号	幅員	延長	関係地番	図面上の符号	幅員	延長	関係地番	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
7廃止の理由	　	
8　特記事項	　	
＊受付欄	　	＊指定番号欄	指定	公告	
			年　　月　　日	年　　月　　日	
			第　　　　　号	第　　　　　号	
(注)
　1　4欄は、築造年月日が不明の場合には、記入しなくても差し支えありません。
　2　5欄は、道の指定を受けた道路の変更又は廃止の場合に記入してください。
　3　7欄は、道の指定を受けた道路の廃止の場合にのみ記入してください。
　4　8欄は、法第42条第3項の規定による水平距離を定める場合又は幅員が1.8メートル未満の場合において、特に周囲の建築物の態様について記入してください。
　5　＊印欄は、記入しないでください。