様式第14号（第９条、第18条関係）
（表）
建築物エネルギー消費性能向上計画認定等に係る手数料計算書

１　認定申請の別
認定申請の別	
建築物エネルギー消費性能向上計画認定申請　　（法第29条第１項）	□	
建築物エネルギー消費性能向上計画変更認定申請（法第31条第１項）	□	
軽微な変更に関する証明書の交付　　　　　　　（省令第28条）	□	

２　手数料計算
	申請の区分	適合証等	評価方法	手数料金額	
１	一戸建ての住宅	１戸	□有・□無	□ 性能基準	円	
				□ 仕様基準（注１）
□ モデル住宅法		
２	一戸建て住宅以外の住宅(共同住宅・複合建築物等)	住戸部分	　戸	□有・□無	□ 性能基準	円	
					 □ 仕様基準（注１）
□ モデル住宅法
□ フロア入力法		
３		住宅部分の
共用部分	㎡		 □ 標準入力法	円	
					□ 評価しない		
４		非住宅部分	㎡		 □ 標準入力法等	円	
					□ モデル建物法（注２）		
５	その他の建築物（非住宅）	㎡	□有・□無	□ 標準入力法等	円	
				□ モデル建物法（注２）		
６	確認申請手数料（同時申請がある場合）	円	
手数料金額　計	　　　円	
（注１）住宅全体（既存部分を含む。）を仕様基準で評価する場合に適用可能です。
（注２）非住宅全体（既存部分を含む。）をモデル建物法で評価する場合に適用可能です。
（裏）
（注意）

１　認定申請の別
認定申請の別に応じて、□に「」マークを入れてください。

２　手数料計算
（１）次に掲げるいずれかの書面を添付した場合にあっては、適合証等の「有」の□に「」マークを入れてください。添付をしない場合にあっては、「無」の□に「」マークを入れてください。
ア　袋井市手数料条例（平成17年袋井市条例第70号）別表第３に規定する建築物
のエネルギー消費性能の向上等に関する法律第29条第１項の規定に基づく認定
の申請の項、建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律第31条第１項
及び建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第28条の規定
に基づく軽微な変更に該当していることを証する書面の交付の申請の項の規定
に基づく認定の申請の項の市長が定める機関が交付した法第30条第１項第１号に掲げる基準に適合することを証する書面
（２）適合証等の無の□に「」マークを入れた場合にあっては、該当する評価方法の□に「」マークを入れてください。
（３）住宅部分の共用部分の面積については、共用部分の一次エネルギー消費量を算出した場合にのみ記入してください。