様式第19号（第14条関係）

第　　　　　号　
年　　月　　日　

袋井市長　　　　　　　

報告者　　　　　　　　　

建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律第32条の規定に基づく報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号により報告の請求を受けた内容について、次のとおり報告します。

（報告の内容）

※ 受 付 欄	※ 特 記 欄	

	
（注）
　１　※印の欄には、記入しないでください。
　　２　報告者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。