様式第23号（第18条関係）

建築物エネルギー消費性能向上計画に係る軽微変更該当証明書交付申請書

年　　月　　日　

袋井市長　　　　　　　

認定建築主の住所又は　　　　　　　　　　　
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　
認定建築主の氏名又は名称　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　
設計者氏名 

建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第28条の規定により、建築物エネルギー消費性能向上計画の変更が同規則第25条の軽微な変更に該当していることを証する書面の交付を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
　
当該軽微な変更をする建築物の直前の建築物エネルギー消費性能向上計画又は軽微変更該当証明
１　認定番号又は軽微変更該当証明書番号　　　　　　　　　　第　　　　　号
２　認定通知書又は軽微変更該当証明書交付年月日　　　　　　年　　月　　日
３　認定通知書又は軽微変更該当証明書交付者

（本欄には記入しないでください。）
受付欄	軽微変更該当証明書番号欄	決裁欄	
　　 年　　月　　日	      年　　月　　日	

	
第　　　　　　 　号	第　　　　　　 　号		
係員氏名	係員氏名		
（注）　建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則様式第27の第２面、第３面及び第５面に記載すべき事項を記載した書類を添えてください。