様式第25号（第20条関係）

建築物エネルギー消費性能向上計画に基づく建築物の新築等の
工事を取りやめる旨の申出書

年　　月　　日　

袋井市長　　　　　　　

認定建築主の住所又は　　　　　　　　　　　
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　
認定建築主の氏名又は名称　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　
　　
建築物エネルギー消費性能向上計画に基づく新築等の工事を取りやめたいので、次のとおり申し出ます。

１　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定番号
２　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定年月日
３　認定建築主の氏名又は名称
４　認定に係る建築物の位置
５　取りやめの理由

※ 受 付 欄	※　備　考 欄	
		
（注）　
１　※印の欄には、記入しないでください。
　　２　申出者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
３　１欄及び２欄は、変更認定を受けている場合は直近の変更認定について記載してください。