様式第26号（第21条、第22条関係）（工事監理者の場合）

建築物エネルギー消費性能向上計画に基づく建築物の新築等の工事が
行われた旨の確認書

年　　月　　日　

認定建築主　様

確認者	（　級）建築士　　（　　）登録第　　　　号
　　　　住　所
　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　	
	（　級）建築士事務所（　）知事登録第　　号
　　　　所在地
　　　　名　称	

次のとおり、建築物エネルギー消費性能向上計画に従って建築物の新築等の工事が行われた旨を確認しました。
建築物エネルギー消費性能向上計画の認定番号 ※		
建築物エネルギー消費性能向上計画の認定年月日 ※		
認定に係る建築物の地名地番及び住戸の番号		
	確認を行った部位、材料の種類等	照合内容	照合を行った
設計図書	照合結果（不適の場合はその内容）	
外壁、窓等を通じて熱の損失の防止に関する基準					
一次エネルギー
消費量に関する
基準					

（注）　※印は、変更認定を受けている場合は直近の変更認定について記載してください。

（別添）

確認を行った部位：　　　　　　　　　　　　　仕様等：　　　　　　　　　　　　　　

確認を行った部位：　　　　　　　　　　　　　仕様等：