様式第３号（第３条関係）

省エネ基準工事監理報告書（モデル建物法）

　　　年　　　月　　　日　
　　建築主事　　　　　　

　　工事の監理状況を報告します。
　　この監理報告書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事監理者　　　　　　　　　
物件概要
建築物の名称		
建築物の所在地		
設計者等氏名		
報告内容（以下の項目について申請図書の通り施工されたことを報告します。）
項目	報告事項	照合を行った
設計図書	確認方法	確認結果	
１　外皮	①　断熱材の仕様、設置状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
	②　窓の仕様、設置状況（ブラインドボックス、庇の設置状況を含む）		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
２　空気調和設備	①　熱源機器の仕様、設置状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
	②　全熱交換器の仕様、設置状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
	③　全熱交換器のバイパス制御の設置状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
	④　予熱時外気取入れ停止制御の設置状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
	⑤　２次ポンプの変流量制御の設置状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
	⑥　空調機ファンの変風量制御の設置状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
３　換気設備	①　換気設備の仕様、設置状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
	②　送風量制御の設置状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
４　照明設備	①　照明器具の消費電力、台数および取付状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
	②　各種制御の設置状況（在室検知制御・ﾀｲﾑｽｹｼﾞｭｰﾙ制御・初期照度
　　補正制御・明るさ検知制御）		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
５　給湯設備	①　熱源機器の仕様、設置状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
	②　給湯配管の保温の仕様、設置状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
	③　節湯器具の仕様、設置状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
６　昇降機設備	　　昇降機の仕様、設置状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
７　太陽光発電設備	　　太陽光発電の仕様、設置状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
８　ｺｰｼﾞｪﾈﾚｰｼｮﾝ設備	　　コージェネレーション設備の仕様、設置状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
　（注）
１　本様式は、「モデル建物法」により建築物エネルギー消費性能基準への適合性を確認した建築物に係る工事監理を対象としています。
２　計算対象となる設備等が無い場合は、当該設備等に係る項目の記載は不要です。
３　「照合を行った設計図書」の欄は、建築物省エネ法施行規則第３条第１項に規定する図書のうち、工事監理で照合を行った図書を記載してくだ
　さい。
４　「確認方法」の欄は、Ａ・Ｂ・Ｃのうち、該当するものを○で囲んでください。Ｃに該当する場合は、確認に用いた具体的な書類を記載してく
　ださい。　Ａ：目視による立会確認　Ｂ：計測等による立会い確認　Ｃ：施工計画書等・試験成績書等による確認