様式第30号（第３条関係）

宣言書

年　　月　　日　

建築主事　

建築主又は設計者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　
設計住宅性能評価、長期優良住宅等計画認定又は長期使用構造等の確認（以下「設計住宅性能評価等」という。）を受けることにより、建築物エネルギー消費性能適合性判定（以下「省エネ適判」という。）を省略することを予定しておりますが、設計住宅性能評価書、長期優良住宅建築等計画の認定通知書若しくは長期使用構造等である旨の確認書又はその写し（以下「評価書等又はその写し」という。）を提出できないときは、省エネ適判を受けることとし、その際は本宣言書を取り下げるものとします。

１　提出予定の評価書等又はその写しについて
□（１）設計住宅性能評価書
　　□（２）長期優良住宅建築等計画の認定通知書
　　□（３）長期使用構造等である旨の確認書

２　設計住宅性能評価等の申請状況について
□　申請済　　申請年月日　　　（　　　年　　月　　日）
　　□　申請予定　申請予定年月日　（　　　年　　月　　日）
　　　　申請先の名称及び所在地

　（注）
　　１　申請先の名称について、１の（１）又は（３）を選択した場合は登録住宅性能評価機関の名称を、１の（２）を選択した場合は認定の申請をする建設地の所管行政庁名をご記入ください。
　　２　所在地の記載は、「〇〇県〇〇市、郡〇〇町、村」程度で結構です。