様式第５号（第３条関係）
省エネ基準工事監理報告書（モデル建物法（小規模版））
　　　年　　　月　　　日　
建築主事　　　　　　

　　工事の監理状況を報告します。
　　この監理報告書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。
　　　　工事監理者　　　　　　　　　　　　　　　　
物件概要
建築物の名称		
建築物の所在地		
設計者等氏名		
報告内容（以下の項目について申請図書の通り施工されたことを報告します。）
項目	報告事項	照合を行った
設計図書	確認方法	確認結果	
１　外皮	①　外壁、屋根の断熱仕様、設置状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
	②　窓の仕様、設置状況（ブラインド、庇の設置状況を含む）		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
２　空気調和設備	①　熱源機器の種類、台数、設置状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
	②　全熱交換器の仕様、設置状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
	③　全熱交換器の自動切替機能の設置状
　況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
	④　予熱時外気取入れ停止制御の設置状
　況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
３　換気設備	①　換気設備の仕様、設置状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
	②　送風量制御の設置状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
４　照明設備	①　照明器具の仕様、設置状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
	②　省エネ制御等の設置状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
５　給湯設備	①　熱源機器の種類、仕様、設置状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
	②　給湯配管の保温の仕様、設置状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
	③　節湯器具の種類、設置状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
６　太陽光発電設備	　　太陽光発電の仕様、設置状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
　（注）
１　本様式は、「モデル建物法（小規模版）」により建築物エネルギー消費性能基準への適合性を確認
した建築物に係る工事監理を対象としています。
２　計算対象となる設備等が無い場合は、当該設備等に係る項目の記載は不要です。
３　「照合を行った設計図書」の欄は、建築物省エネ法施行規則第３条第１項に規定する図書のうち、
工事管理で照合を行った図書を記載してください。
４　「確認方法」の欄は、Ａ・Ｂ・Ｃのうち、該当するものを○で囲んでください。Ｃに該当する場合
は、確認に用いた具体的な書類を記載してください。
Ａ：目視による立会確認　Ｂ：計測等による立会い確認　Ｃ：施工計画書等・試験成績書等による確認