様式第６号（第３条関係）

省エネ基準工事監理報告書（仕様基準）

　　　年　　　月　　　日　
建築主事　　　　　　

　　工事の監理状況を報告します。
　　この監理報告書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。
工事監理者　　　　　　　　　　　　　　　　
物件概要
建築物の名称		
建築物の所在地		
設計者等氏名		
報告内容（以下の項目について申請図書の通り施工されたことを報告します。）
項目	報告事項	照合を行った
設計図書	確認方法	確認結果	
１　外皮	①断熱材の仕様、設置状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
	②構造熱橋部の断熱補強の仕様、範囲（鉄筋コンクリート造の場合）		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
	③窓の仕様、設置状況（付属部材や庇の設置状況を含む）		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
２　暖房設備	①暖房方式		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
	②暖房設備の仕様、設置状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
３　冷房設備	①冷房方式		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
	②冷房設備の仕様、設置状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
４　換気設備	換気設備の仕様、設置状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
５　照明設備	非居室の照明設備の仕様、設置状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
６　給湯設備	給湯設備の仕様、設置状況		Ａ・Ｂ・Ｃ
・
・	適・不適	
（注）
１　本様式は、「住宅仕様基準」により建築物エネルギー消費性能基準への適合性を確認した建築物に
係る工事監理を対象としています。
２　計算対象となる設備等が無い場合は、当該設備等に係る項目の記載は不要です。
３　「照合を行った設計図書」の欄は、建築物省エネ法施行規則第３条第１項に規定する図書のうち、
工事監理で照合を行った図書を記載してください。
４　「確認方法」の欄は、Ａ・Ｂ・Ｃのうち、該当するものを○で囲んでください。Ｃに該当する場合
は、確認に用いた具体的な書類を記載してください。
Ａ：目視による立会確認　Ｂ：計測等による立会い確認　Ｃ：施工計画書等・試験成績書等による確認