様式第12号(第９条関係)

木造住宅耐震改修助成事業完了実績報告書

年　　月　　日　

　　袋井市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　　　　　年　月　日付け　　第　号により補助金交付決定の通知を受けた木造住宅改修補強助成事業が次のとおり完了したので、関係書類を添えて報告します。

　１　完了年月日　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　２　添付書類
（１）契約書又は領収書の写し
（２）代表的な箇所の施工時及び完了時の写真

　耐震性能の確認
本件の木造住宅耐震改修助成事業は、耐震補強計画に基づき工事が施工されており補強後の耐震評点を有することを証します。

住所　　　　　　　　　　　
工事監理者　氏名　　　　　　　　　　　
電話（　　　　　　　　）