様式第９号（第18条関係）

名義変更報告書
年　　月　　日
袋井市長　
認定建築主の住所又は
主たる事務所の所在地
認定建築主の氏名又は名称
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
認定低炭素建築物新築等計画に基づく建築物について、一般承継又は所有権その他建築及び維持保全に必要な権限を取得しましたので、袋井市都市の低炭素化の促進に関する法律に基づく認定等に係る事務処理要綱第18条の規定により報告します。

記

１　認定低炭素建築物新築等計画の認定番号

２　認定低炭素建築物新築等計画の認定年月日

３　認定建築主の氏名又は名称（変更前）

４　認定建築主の氏名又は名称（変更後）

５　認定に係る建築物の位置

６　変更等理由

※ 受 付 欄	※特記欄	

注意　１　※印の欄には、記入しないでください。
　　　２　報告者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
３　１欄及び２欄は、変更認定を受けている場合は直近の変更認定について記載してください。