様式第１号（第６条関係）
（表）
手数料計算書
１　申請者
申請者		

２　建築物概要
建築物の名称		
建築物の位置		

３　認定申請の別
認定申請の別	
低炭素建築物新築等計画の認定申請　　　（法第53条第１項）	□	
低炭素建築物新築等計画の変更認定申請　（法第55条第１項）	□	
軽微な変更に関する証明書の交付申請　　（省令第46条の２）	□	

４　手数料計算
	申請の区分	適合証等	評価方法	手数料金額	
１	一戸建ての住宅	１戸	□有・□無	□性能基準	円	
				□仕様基準		
２	一戸建て住宅以外の住宅（共同住宅・複合建築物等）	住戸部分	戸	□有・□無	□性能基準	円	
					□仕様基準		
３		住宅部分の
共用部分	㎡	□有・□無	□標準入力法	円	
４		非住宅部分	㎡	□有・□無	□標準入力法等	円	
					□モデル建物法		
５	その他の建築物
（非住宅）	㎡	□有・□無	□標準入力法等	円	
				□モデル建物法		
６	確認申請手数料（同時申請がある場合）		円	
手数料金額　計	　　　　円	
　（注）
１　住戸部分全体を仕様基準で評価する場合にのみ、当該評価方法の額を適用してください。
２　非住宅部分全体をモデル建物法で評価する場合にのみ、当該評価方法の額を適用してください。

５　代理者
建築主等又は建築物の所有者から委任を受けて申請を行う者がいる場合に記入してください。
（１）資格 
（２）氏名
（３）建築士事務所名
（４）郵便番号
（５）所在地
（６）電話番号
（７）メールアドレス
（裏）
（注意）
１　認定申請の別
認定申請の別に応じて□に、「✓」マークを入れてください。
２　手数料計算
（１）次に掲げるいずれかの書面を添付した場合にあっては、適合証等の「有」の□に、「✓」マークを入れてください。添付をしない場合にあっては、「無」の□に「✓」マークを入れてください。
ア　袋井市手数料条例（平成17年袋井市条例第70号）別表第３に規定する都市の低炭素化の促進に関する法律（平成24年法律第84号）第53条第１項の規定に基づく認定の申請の項、都市の低炭素化の促進に関する法律第55条第１項の規定に基づく認定の申請の項及び都市の低炭素化の促進に関する法律施行規則（平成24年国土交通省令第86号）第46条の２の規定に基づく軽微な変更に該当していることを証する書面の交付の申請の項の市長が定める機関が交付した同法第54条第１項第１号に掲げる基準に適合することを証する書面
イ　取扱要領第５条に規定する書面
（２）適合証等の「無」の□に、「✓」マークを入れた場合にあっては、該当する評価方法の□に、「✓」マークを入れてください。
（３）住宅部分の共用部分の面積については、申請から除外することはできません。