様式第1号(第5条関係)

浄化槽設置事業費補助金交付申請書
年　　月　　日　
　　袋井市長　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
　　　　年度において袋井市浄化槽設置事業費補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。なお、この申請にあたり、私の住民情報及び市税等の納付状況について、市が調査することに同意します。
交付申請額	円　	
設置場所	　	
種類及び構造	メーカー名型式	　	
	人槽	人　　槽　	
	処理方法	　	
施工業者	住所
氏名
電話	
住宅の所有者	1　本人　2　共有(　　人)　3　その他(　　)	
住宅の種類	1　専用住宅(床面積　　　　　　　　　　　　　m2)	
	2　併用住宅(居住部分の床面積　　　　　　　　m2)
 　　　　　(その他の床面積　　　　　　　　　m2)	
着工予定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
完成予定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
排水放流先	1　側溝　2　河川(　　川)　3　その他(　　)	
　(添付書類)
　　1　審査機関を経過した浄化槽設置届出書の写し又は建築確認通知書の写し
　　2　設置場所の案内図及び放流経路図
　　3　設置工事費及びみなし浄化槽又くみ取り便槽の撤去費の内訳が明記された見積書の写し
　　4　浄化槽施工業者の契約不適合に関する覚書
　　5　住宅等を借りている者にあっては、当該住宅等の所有者の承諾書
　　6　登録浄化槽管理票、登録証の写し及び型式適合認定書
　　7　浄化槽設備士免状の写し
　　8　みなし浄化槽又はくみ取り便槽の現況写真
　　9　その他市長が必要と認める書類