別記様式（第６条関係）
漏水等使用水量の認定及び軽減申請書

年　　月　　日　

　　袋井市長

漏水等における使用水量の認定及び軽減基準第６条により、次のとおり申請します。
給　水
装　置	使用者住所		
	使用者氏名	　	
給水装置所在地		
メーター番号		
申　請　理　由		
修理依頼年月日	年　　月　　日	

修理完了年月日	年　　月　　日	
修理完了時指針	　　　　　　㎥	
修　理　箇　所		
修　理　内　容		
工事事業者	所　在　地		
	事業者名		
（注）修理実施前及び完了後の写真を添付してください。