様式第２号(第５条関係)

責任技術者名簿

年　　月　　日　

　　袋井市長
申請者	住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	
　	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	
　	電話	　	
袋井市下水道事業排水設備指定工事店規程第５条の規定により、関係書類を添えて
提出します。
　	ふりがな	　	住所	県協会
登録番号	摘要	
　	責任技術者氏名	　				
　	　	　	　	第　　　　号	　	
　				
　	　	　	　	第　　　　号	　	
　				
　	　	　	　	第　　　　号	　	
　				
　	　	　	　	第　　　　号	　	
　				
　	　	　	　	第　　　　号	　	
　				
　　添付書類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
１　上記指定工事店と上記責任技術者との雇用関係を証する書類
２　上記責任技術者が他の営業所の責任技術者を兼任している場合はその兼務状況が分かる書類