様式第11号(第８条関係)
　
受益者負担金徴収猶予理由消滅届出書

　　年　　月　　日　
　
　　袋井市長

届出者　住所		　	
氏名		　　	
電話	　	
　　　　　年　月　日付け　　第　号により決定があった負担金の徴収猶予について、
袋井市都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規程第８条第５項の規定によ
り、その理由が消滅したので次のとおり届け出ます。
排水設備番号	第　　　　　号	施設の名称	　	
土地の所在	現況地目	徴収猶予対象地積	負担金額	
　	　	m2	　	円	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
理由	
（注）　浅羽処理区については、排水設備番号の欄及び施設の名称の欄を記入してく
ださい。